本文依照實際發生的個案，以特定助聽器廠牌、型號提出討論及說明，但不表示這些情況只發生在特定廠牌或特定型號。請讀者務必理解，任何廠牌、任何型號的助聽器，在本文討論的情境都會面臨相同的挑戰，本文提出的解決方案也一體適用所有廠牌、型號的助聽器產品。 話說前陣子遇到一個狀況：有位聽損型態為雙耳中度至極重度陡降型聽力損失的個案，在某助聽器零售商處試用 Phonak Naída P50‐UP 耳掛型助聽器，主觀感受比現用（舊有）助聽器更為清晰明亮。個案對試用結果很滿意，於是決定訂購同廠牌 (Phonak)、同世代 (Paradise)、同等級 (50) 的耳道型 (In‐The‐Canal, ITC) 助聽器，即 Phonak Virto P50。 這樣沒問題嗎？ 問題可大了。助聽器的外型形式會造成幾個重要的差異： 助聽器內部空間 影響助聽器內部可以放置多少元件、可以放置多大的元件。舉例來說，外型較小的助聽器可能無法配置無線傳輸功能所需的天線、無法配置感應線圈、無法配置方向性麥克風（只能配置全方向性麥克風）、無法配置較大輸出／增益的接收器（喇叭元件）、只能配置電量較小的電池。 助聽器元件位置 助聽器的麥克風、接收器（喇叭元件）、感應線圈等元件的（相對於耳朵的）位置，會因為助聽器的外型形式而不同。尤其麥克風位置影響收音性能，接收器位置影響輸出聲音的頻率增益特徵，兩者對於聆聽清晰度以及複雜聲響環境的訊噪比，皆大幅影響著聲音訊號的處理。 詳細的資訊可以從原廠規格文件中查到（如果知道怎麼查詢的話）。我們以這個實際的個案情況來討論，首先要確定「個案到底會訂購到什麼機型的助聽器」；從 Phonak 的原廠規格文件來看，Virto Paradise 助聽器有四種規格，可以製作成多種不同外型尺寸： Virto P‐Titanium 可以製作成極深耳道型 (Invisible‐In‐the‐Canal, IIC)、深耳道型 (Completely‐In‐the‐Canal, CIC) Virto P‐10 NW O 可以製作成極深耳道型 (Invisible‐In‐the‐Canal, IIC)、深耳道型 (Completely‐In‐the‐Canal, CIC)、迷你耳道型 (Mini‐Canal, MC)、耳道型 (In‐The‐Canal, ITC)、半殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Half‐Shell, ITE‐HS)、全殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Full‐Shell, ITE‐FS) Virto P‐312 NW O 可以製作成迷你耳道型 (Mini‐Canal, MC)、耳道型 (In‐The‐Canal, ITC)、半殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Half‐Shell, ITE‐HS)、全殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Full‐Shell, ITE‐FS) Virto P‐312 可以製作成半殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Half‐Shell, ITE‐HS)、全殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Full‐Shell, ITE‐FS) 根據上述資訊，如果這位個案真的訂購耳道型助聽器，可能的型號只有 Virto P‐312 NW O 以及 Virto P‐10 NW O 兩種。這兩種型號的助聽器在功能上有什麼限制呢？我們同樣可以從原廠規格文件查詢比對： 電池電量與續航力 Naída P‐UP 使用 #675 電池，其額定電量達 575 mAh 以上；相對地，Virto P‐312 NW O 使用 #312 電池、Virto P‐10 NW O 使用 #10 電池，兩者額定電量分別只達 181 mAh 及 98 mAh 以上。 Naída Paradise 接收器的額定工作電流為 3.3 mA，Virto Paradise 接收器的額定工作電流為 1.7 mA；換句話說，假設在相同的聆聽情境、使用相同的助聽器功能、每天配戴助聽器 16 小時，Naída P‐UP 大約 10 天換一顆電池，Virto P‐312 NW O 大約 6 天換一顆電池、Virto P‐10 NW O 大約 3 天換一顆電池。 T 線圈 (T‐coil) Naída P‐UP 一定配備 T 線圈，但 Virto P‐312 NW O 及 Virto P‐10 NW O 則不一定能夠配置 T 線圈，會受到個案耳道形狀、尺寸限制，以及製作助聽器時是否加購 T 線圈元件而定。 無線傳輸性能 Naída P‐UP 具備藍牙連結能力，可以配接行動電話、平板電腦、個人電腦等藍牙設備，另外也能夠搭配各種 Phonak 無線配件以及 Phonak Roger 無線遠端麥克風系統使用；Virto P‐312 NW O 及 Virto P‐10 NW O 皆不具備無線傳輸性能（因此型號中有個表示 Non-Wireless 的 NW 標示），無法使用各種遠端麥克風及無線配件，也無法配接藍牙設備。 麥克風元件 Naída P‐UP 配備方向性麥克風，可以使用波束成型 (Beamforming) 技術 (Binaural VoiceStream Technology) 增加複雜聲響環境中的聆聽訊噪比；Virto P‐312 NW O 及 Virto P‐10 NW O 皆只配備全方向 (omnidirectional) 麥克風（因此型號中有個 O 標示），無法使用大噪音中聆聽語音的專屬程式。 防塵防水性能 Naída P‐UP 的防塵防水係數為 IP68，Virto P‐312 NW O 不具防塵防水性能，Virto P‐10 NW O 若裝設音量控制旋鈕則不具防塵防水性能。 這些功能差異重不重要？這個問題沒有絕對的答案。採用以人為本的聽力照護 (person-centered care, PCC) 介入模式，這個問題出現在個案的準備期，很適合使用「方格」諮商工具了解個別化偏好及需求，達成共同決策。 再來注意到接收器（喇叭）元件的規格差異。Naída P‐UP 配備 UP (Ultra Power) 接收器，其規格為最大輸出 141 ㏈ SPL、最大增益 84 ㏈；Virto P‐312 NW O 及 Virto P‐10 NW O 可能裝配 M (Medium)、P (Power)、SP (Super Power) 接收器，三種接收器的最大輸出 (㏈ SPL)／最大增益 (㏈) 規格分別為：109/40、115/50、119/60。 Naída Paradise 是耳掛型機體接收器式 (Receiver‐In‐The‐Aid, RITA) 助聽器，聲波從接收器發出後要經過音管傳入耳道再抵達鼓膜；另一方面，Virto Paradise 各機型助聽器的接收器都在耳道內，聲波在更狹小的空間內發出傳至耳膜。由於接收器配置位置的差異，並不能直接比較接收器的最大輸出及最大增益規格，來斷定助聽器的輸出性能異同。實務上，初步的比較方式是從原廠規格文件查看「適用選配範圍」(fitting range)： 適用選配範圍的判讀方法很容易，把助聽器預計配戴耳的氣導聽力閾值畫到圖上，如果完全落入色塊陰影範圍內，粗略來說就適合該接收器規格。 前圖可以看到 Virto Paradise 四種規格接收器的適用選配範圍，那麼 Naída Paradise 的 UP 接收器的又如何呢？請看下圖： 不論是從最大輸出／最大增益的規格數值，或者從適用選配範圍圖來看，各種接收器規格的差異都非常大；讓我們專注在適用選配範圍圖上，把前述個案的氣導聽力閾值描繪在圖上，結果如下： 很清楚地，Virto Paradise 無論裝配 M、P、SP 接收器，都不適合個案的聽力損失情況，只有 UP 接收器才算勉強適用。 懷著這樣的疑惑，服務這位個案的夥伴向助聽器廠商確認助聽器的詳細訂製規格，結果發現廠商實際下訂的規格是半殼耳內型 (In‐The‐Ear‐Half‐Shell, ITE‐HS)、裝配 UP 接收器的 Virto P50‐312 助聽器。廠商向個案宣稱是耳道型助聽器，造成外型較小巧隱密的印象，最後交付的卻是耳內型助聽器，實在是誆騙消費者的不良行徑。 即使是裝配 UP 接收器的 Virto P‐312 助聽器，對於前述個案的聽力損失而言，在 2 ㎑ 頻率範圍的輸出／增益性能仍屬勉強，不能說很充分。雖然都標示為 UP 接收器，裝配於 RITA 的跟裝配於 ITE 的完全不同。 個案在 250 ㎐ 頻率的聽力閾值在另一個方向「超出」多種接收器的適用選配範圍，表示在這個頻率很可能過度增益，或容易產生回音（齆聲）感，實務上可能考慮利用通氣孔 (vent) 來修飾這個頻率的聲學特徵。 兩種 UP 接收器不單是在最大輸出／最大增益、額定工作電流等規格不同，其頻率響應特性的差異，更是調整助聽器各頻道增益的主要挑戰。來看一下個案試用很滿意的 Naída P 的 UP 接收器（裝配無阻尼的 HE11 耳掛勾），以 ANSI S3.22 標準測量頻率響應曲線的額定規格圖型（標示 Basic Frequency Response 那條灰色曲線），主要峰值分布在 600～1,000 ㎐ 頻率範圍，並且在 2 ㎑ 頻率處呈現第二峰值： 至於助聽器廠商實際要下訂單製作的 Virto P‐312 的 UP 接收器，其頻率響應曲線額定規格圖型（標示 Basic Frequency Response 那條灰色曲線）顯示主要峰值分布在 1～2 ㎑ 頻率範圍： 助聽器的頻道調整，是否能夠克服兩者的頻率響應差異？這個問題很難靠著規格資料進行臆測，唯一有效的確認方法，是透過實際的調整及測量。前述個案在輔具資源中心的協助下，對於「試用滿意」的助聽器調整情況，留下實耳測量記錄： 左上圖型是 50、65、75 ㏈ SPL 三種音量國際語音測試訊號 (International Speech Test Signal, ISTS) 的實耳助聽後反應 (Real‐Ear Aided Response, REAR) 長期語音平均頻譜 (Long Term Average Speech Spectrum, LTASS) 及最大功率輸出 (Maximum Power Output, MPO)，右上圖型、左下圖型、右下圖型分別是 50、65、75 ㏈ SPL 三種音量測試音的實耳助聽後反應頻譜，色彩對應至左上圖型內的曲線色彩。四個圖型中的上方淺紅色陰影區域表示超出不舒適音量 (UnComfortable Level, UCL)、下方淺紅色陰影區域表示未達氣導聽力閾值，灰色曲線則是 NAL‐NL2 處方目標。 這位個案的實耳測量結果看起來挺不錯—四條測量曲線在 2 ㎑ 以下頻率範圍大致符合 NAL‐NL2 處方目標；2.5 ㎑ 以上頻率範圍的實耳反應驟降，不過這很有可能是設定頻率降轉功能的結果，判讀上需要進一步參照助聽器的選配摘要報告： 果然，個案試用滿意的助聽器調整參數中，設定著頻率降轉功能（即 SoundRecover2），其降轉起始頻率 設定在 1.5 ㎑，壓縮比設定在 1.3，圖中可以看到降轉輸出頻率上限大約落在 2.7 ㎑ 左右，與實耳測量的結果吻合。 這裡的實際挑戰是：換成裝配 UP 接收器的 Virto P‐312 助聽器，還能不能調整到同樣吻合處方目標的實耳助聽後反應？有些助聽器廠商提供「不滿意可全額退費」的合約機制，遇到這種挑戰就是先訂做再說；這個做法很確實，但仍有代價—如果最後實測結果失敗（無法調整到同樣符合處方目標），助聽器廠商固然擔負著財務損失，個案付出的時間及心力成本也會很可觀，不是每個人都有餘裕負荷。 稍具規模的助聽器廠商，往往會在新款助聽器上市的時候，先提供／製作助聽器給員工。一方面是便於員工直接向個案（客戶）展示助聽器的配戴情況，另一方面可以讓員工在日常配戴中熟悉助聽器產品的各項功能及性能；這個模式還有另一個附加好處，就是可以用來應對本文提到的挑戰。 只要助聽器廠商拿得出同樣是裝配 UP 接收器的 Virto P‐312 助聽器，即使外殼並非依照個案的耳道形狀製作，也能夠實際驗證—運用耦合器測量工具來比對。請注意：雖然用上耦合器測量，但在此並非進行聲電分析；實際的執行步驟大略如下： 將 Naída P50‐UP 保留個案試用滿意的調整參數及設定，裝配個案試用的音管及耳模（或耳塞），以粘土仔細密合銜接上 HA‐1 耦合器，如下圖示意： 註：示意照片取自 Understanding How RECDs Fit into the “Big Picture” of Hearing Aid Fitting 以 50、65、75 ㏈ SPL 三種 ISTS 國際語音測試訊號音量，施測記錄助聽後的完整頻譜反應及長期語音平均頻譜 (LTASS)，再施測及記錄最大功率輸出 (MPO)。 取下 Naída P50‐UP，把 Virto P50‐312 以粘土仔細密合銜接上 HA‐1 耦合器。 反覆以與步驟⒉相同訊號及音量施測，逐步調整 Virto P50‐312 各頻道的增益及壓縮參數，直到各施測音量助聽後的完整頻譜反應、長期語音平均頻譜、最大功率輸出等測量結果，皆與步驟⒉的紀錄大致相符為止。 如果能夠完成上述步驟，就能建立充分的信心，證明可以用 Virto P50‐312 達到與 Naída P50‐UP 相符的助聽增益效果；反之，如果無論怎麼調整都無法相符，則表示 Naída P50‐UP 的試用結果無法當成日後佩戴使用 Virto P50‐312 的合理期待。 萬一落入這個情況，還有一些事情可以做： 把 Virto P50‐312 最佳的耦合器測量結果（助聽後的完整頻譜、長期語音平均頻譜、最大功率輸出）記錄下來。 取下 Virto P50‐312，以粘土把 Naída P50‐UP（連同音管、耳模）仔細密合銜接回 HA‐1 耦合器。 反覆以與步驟⒉相同訊號及音量施測，逐步調整 Naída P50‐UP 各頻道的增益及壓縮參數（建議另外設定在獨立的手動聆聽程式，保留個案已經適用滿意的聆聽程式設定不要更動），直到各施測音量助聽後的完整頻譜反應、長期語音平均頻譜、最大功率輸出等測量結果，皆與步驟⒌的紀錄大致相符為止。 取下 Naída P50‐UP，現在步驟⒎設定好的新聆聽程式就是日後若佩戴使用 Virto P50‐312 的合理期待。 讓個案試用、比較 Naída P50‐UP 的這兩個聆聽程式，除了主觀感受、一般對話等試用方式，也要利用功能增益值測量、助聽後語音聽力檢查等標準化測驗進行比較。 與個案充分討論試用及比較結果，共同做出對個案最有利的決策。 理論背景很簡單，執行起來的確有成本。說實話，我不認為台灣多數的助聽器廠商能夠做到上述這些，但還是希望大家能夠從這些討論中，理解「完整的聽力照護」應該要是什麼樣子、「知情決策」應該要知情到什麼程度，並期待有更多人能逐漸重視聽力照護的品質及重要性。